Tinjauan berhenti merokok

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Nama Penuh *

Alamat Emel *

Manakah antara berikut yang paling sesuai untuk anda? *

Saya seorang perokok, dengan niat untuk berhenti merokok.

Saya adalah rakan / ahli keluarga perokok, dengan tujuan untuk menolong mereka berhenti merokok.

Other:

Required

Bilakah anda/ mereka mulai tabiat merokok? *

Nyatakan jawapan anda dengan umur.

Adakah anda mempunyai masalah kesihatan yang disebabkan tabiat merokok? *

Tidak

Mungkin

Apakah faktor yang mampu mempengaruhi anda atau telah mempengaruhi anda untuk berhenti merokok? *

Demi Kesihatan

Demi kewangan

Untuk kebahagiaan diri

Demi keselamatan anak-anak

Faktor- lain.

Adakah anda ingin mendapat nasihat dan sokongan perubatan untuk berhenti merokok? *

Tidak

Mungkin

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy